2020年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》提出，定點醫(yī)藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立健全內(nèi)部管理機制。2021年，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺，要求醫(yī)療機構加強行業(yè)自律，合理使用醫(yī)?；?。

隨著相關政策的逐步完善，醫(yī)療機構同步有序開展、穩(wěn)妥推進醫(yī)?；鸷弦?guī)管理，形成了諸多亮點做法。對此，健康報開設“規(guī)范醫(yī)?；鸸芾怼睂?，分享相關經(jīng)驗和觀點。

近年來，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱浙大二院）以高度的責任感和使命感，不斷解放思想，主動謀篇布局，夯實醫(yī)?；鸨O(jiān)管自我管理主體責任，以合規(guī)用好醫(yī)保基金為重要契機，積極探索管用高效的院內(nèi)醫(yī)?；鸸芾硇侣窂?。

舉院聯(lián)動

定方案建制度

2022年9月，浙大二院首次迎來了國家醫(yī)保基金飛行檢查。此次飛檢不僅是對醫(yī)?；鹗褂玫囊淮巍叭骟w檢”，還是對全院醫(yī)務人員的一次切實的政策宣教。全院上下高度重視，開放、坦誠、積極配合檢查，以檢促改，以檢促管。

醫(yī)院領導班子認真學習貫徹國家有關醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管的文件精神，為落實自我管理主體責任，成立了由主要負責人擔任組長的醫(yī)?；鸸芾韺ｍ椥袆有〗M，制定了《院內(nèi)集中整治違法違規(guī)獲取醫(yī)?；鹑陮ｍ椥袆庸ぷ鞣桨浮贰?/p>

此外，醫(yī)院還專門邀請省、市醫(yī)保基金監(jiān)管部門負責人來院宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等政策法規(guī)，全體班子成員和中層干部集中參加學習。醫(yī)院根據(jù)常態(tài)化監(jiān)管政策要求，針對欺詐騙保常見行為，從患者、醫(yī)務人員、診療項目、藥品和醫(yī)用耗材5個維度制定內(nèi)部管理制度，為院內(nèi)醫(yī)?；鸷弦?guī)使用提供了制度依據(jù)。

知行合一

部門協(xié)同強監(jiān)管

浙大二院醫(yī)保辦建立“一人一科”對接機制，組織專人對接專科，定期定點深入科室宣傳政策、解答疑惑、反饋違規(guī)情況并指導整改，保證每個臨床科室、每位醫(yī)護人員及時知曉相關政策，營造不敢違規(guī)、不想違規(guī)的良好氛圍。

在日常管理中，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務、護理、藥劑、臨床醫(yī)學工程、信息等部門采取多學科協(xié)作形式，以問題為導向，研究制定管理方案并協(xié)同實施。臨床科室科主任、護士長擔任科室醫(yī)?；鸨O(jiān)管第一責任人，充分發(fā)揮醫(yī)保物價聯(lián)絡員上傳下達、溝通反饋職能，打造主動、常態(tài)開展醫(yī)?；鸸芾淼牧己镁置?。

同時，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督團隊主動參與，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入浙江大學黨委廉政工作統(tǒng)一部署，打好風險排查、科室自查、隨機抽查、線索起底、專項督導等“組合拳”，重點督查分解住院、過度診療、重復收費、分解項目收費、不合理使用高值耗材等違規(guī)行為，深入開展涉醫(yī)保等廉潔風險專項整治工作，進一步減少醫(yī)?；疬`規(guī)使用行為的發(fā)生。

數(shù)智賦能

基金管理成閉環(huán)

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管和支付方式改革的不斷深入，監(jiān)管規(guī)則和要求的不斷增加，在日常繁忙的診療過程中醫(yī)院如僅依靠人力貫徹執(zhí)行醫(yī)保支付規(guī)定，難免出現(xiàn)疏漏而發(fā)生不必要的違規(guī)行為。對此，浙大二院深入學習領會國家關于醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作相關文件要求，引領性地將基金監(jiān)管理念和模式從人力密集型向技術密集型轉變，將自主研發(fā)與引進智能監(jiān)管系統(tǒng)相結合，通過一體化的信息監(jiān)管體系實現(xiàn)醫(yī)?；鹨?guī)范使用閉環(huán)管理。

一是醫(yī)院將醫(yī)保智能審核模塊直接嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對藥品和診療項目的事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管。在醫(yī)生開立醫(yī)囑時，模塊自動檢索相關診斷和檢驗指標，對不符合醫(yī)保適應證的可疑行為予以彈窗提示，提醒其校驗、完善相關診斷并勾選所開藥品適應證。針對診療項目超量超頻次收費，患者預出院時模塊自動觸發(fā)檢索和提示改正功能，省去人工核查環(huán)節(jié)，縮短出院手續(xù)辦理時間。此外，模塊還向醫(yī)護人員開放實時核查功能，便于其及時發(fā)現(xiàn)和改正可疑行為。修改過程會被后臺記錄，醫(yī)保辦可隨時進行監(jiān)測和分析反饋。

二是應用醫(yī)保結算清單質(zhì)控系統(tǒng)，加大按疾病診斷相關分組（DRG）付費監(jiān)管力度。醫(yī)院建立DRG付費專職管理團隊，在病案交叉檢查扣款規(guī)則基礎上，結合大量病案數(shù)據(jù)與豐富管理經(jīng)驗設立醫(yī)院校驗規(guī)則，對全院所有出院患者病案進行全流程、全口徑核驗；明確審核重點，對診斷過度編碼、手術過度編碼、項目匹配沖突、疑似體檢住院、15日內(nèi)再入院等違規(guī)疑點及時提示。此舉提高了審核效率，保證了監(jiān)管質(zhì)量，取得了良好效果。此外，醫(yī)院還設置住院患者當日出入院審核流程，對于不符合條件的不予辦理，充分降低分解住院風險。

三是自主研發(fā)業(yè)務管理系統(tǒng)，提高醫(yī)保拒付申訴效率。醫(yī)院聯(lián)合浙江大學管理學院、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)研究院共同開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權的智能管理系統(tǒng)，檢索參保人員院內(nèi)診斷、檢驗和影像數(shù)據(jù)，并將檢索結果自動生成為圖片作為申訴材料，部分取代了傳統(tǒng)的人工查找、識別、截圖、標注、保存等步驟。同時，系統(tǒng)可將違規(guī)疑點、申訴進展、審核結果實時同步給臨床科室，方便醫(yī)護人員實時查詢、申訴、復核結果。對比傳統(tǒng)人工下發(fā)結果、線下溝通反饋的模式，系統(tǒng)操作更加靈活機動。醫(yī)護人員只需利用空閑時間在截止日期前完成指定反饋任務即可。這既加深了其對相關規(guī)則的了解，同時也有效減少了溝通不充分、未留痕的情況。

四是建立飛檢問題庫和規(guī)則庫，定期開展院內(nèi)“模擬飛檢”。針對醫(yī)?；痫w檢檢出的問題和自查自糾項目，醫(yī)院對照問題清單設立規(guī)則庫，精準抓取醫(yī)?；饠?shù)據(jù)并建立分析模型，對全院定期開展“模擬飛檢”，以此尋找監(jiān)管短板、監(jiān)測整改情況、鞏固整改成果。

行而不輟

精準管理在路上

在各級衛(wèi)生健康行政部門的大力支持和指導下，浙大二院在落實醫(yī)?；鹱晕夜芾碇黧w責任方面取得了顯著成效，并以實踐證明，應用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術是加強管理的有效手段和發(fā)展方向。

浙大二院建院155年，堅持“患者與服務對象至上”的價值觀，把大型公立醫(yī)院的公益性生動寫在日常服務中、寫在管理細節(jié)中、寫在持續(xù)發(fā)展中。下一步，醫(yī)院將進一步落實主體責任，堅持對違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑?，完善自我管理長效機制，提升監(jiān)管水平，著重針對違規(guī)風險點擴大數(shù)據(jù)采集范圍并提高核查精確度，加強源頭治理，努力將醫(yī)院建設成為經(jīng)得起檢驗的院內(nèi)醫(yī)?；鸸芾順影遽t(yī)院，用好百姓的“救命錢”，為廣大患者的健康保駕護航，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展貢獻力量。

文：浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院副院長 張茂

編輯：寧艷陽 張漠 秦明睿

校對：李詩堯

審核：管仲瑤徐秉楠

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